ĐỐM TRẮNG TRONG MẮT BÉ – DẤU HIỆU CẢNH BÁO
UNG THƯ NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC

Nguyễn Thị Thu Duyên

Khoa Mắt Nhi – Bệnh viện Mắt TPHCM

Tổng quan

Ung thư nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma) là khối u ác tính phát triển từ võng mạc, lớp mô thần kinh nằm ở phía sau nhãn cầu có chức năng tiếp nhận ánh sáng và truyền tín hiệu hình ảnh đến não. Đây là ung thư nội nhãn thường gặp nhất ở trẻ em, chủ yếu xuất hiện trong những năm đầu đời. Bệnh thường được phát hiện trước 5 tuổi và phần lớn trường hợp được chẩn đoán trước 3 tuổi. Ung thư nguyên bào võng mạc có thể xuất hiện ở một mắt hoặc cả hai mắt.

Bệnh có thể thuộc dạng di truyền hoặc không di truyền. Cả hai dạng đều liên quan đến sự bất hoạt của gen RB1 – một gen có vai trò kiểm soát sự tăng trưởng và phân chia của tế bào. Khoảng 40% trường hợp được xem là có yếu tố di truyền, trong đó bệnh hai mắt, nhiều ổ u hoặc tiền sử gia đình mắc ung thư nguyên bào võng mạc là những dấu hiệu gợi ý mạnh. Tuy nhiên, một số trẻ mắc thể di truyền không có tiền sử gia đình vì biến đổi gen có thể xuất hiện mới ở trẻ.

Ung thư nguyên bào võng mạc có ý nghĩa đặc biệt vì bệnh vừa đe dọa thị lực, vừa có thể đe dọa tính mạng nếu khối u lan ra ngoài nhãn cầu. Khi được phát hiện và điều trị sớm, khả năng kiểm soát bệnh và bảo tồn nhãn cầu, thị lực ở nhiều trường hợp là rất tốt. Ngược lại, khi bệnh đã tiến triển, khối u có thể xâm lấn thần kinh thị, hốc mắt, hệ thần kinh trung ương hoặc di căn đến các cơ quan khác. Vì vậy, phát hiện sớm đóng vai trò rất quan trọng trong tiên lượng của trẻ.

Một trong những dấu hiệu đặc trưng nhất mà cha mẹ có thể tự nhận biết là ánh đồng tử trắng, thường được gọi là “mắt mèo” (leukocoria). Dấu hiệu này có thể xuất hiện khi chụp ảnh trẻ bằng đèn flash, trong điều kiện ánh sáng yếu hoặc khi nhìn trẻ từ một góc nghiêng. Thay vì phản xạ đỏ ở hai mắt như bình thường, một bên mắt có thể xuất hiện ánh trắng hoặc vàng. Tuy nhiên, ánh đồng tử trắng không phải lúc nào cũng do ung thư nguyên bào võng mạc; nhiều bệnh lý khác cũng có thể gây dấu hiệu này. Vì vậy, trẻ cần được khám mắt sớm khi phát hiện bất thường.

Triệu chứng bệnh ung thư nguyên bào võng mạc

Các biểu hiện của bệnh thay đổi tùy theo kích thước, vị trí và mức độ tiến triển của khối u. Ở giai đoạn sớm, trẻ có thể hoàn toàn không đau và không có biểu hiện rõ ràng, do đó cha mẹ có thể chỉ phát hiện bệnh tình cờ qua ảnh chụp hoặc nhận thấy trẻ có biểu hiện lé.

Ánh đồng tử trắng (leukocoria): Đây là dấu hiệu thường gặp nhất. Đồng tử của mắt bệnh có thể phản xạ ánh sáng màu trắng hoặc vàng thay vì màu đỏ. Cha mẹ có thể nhận thấy dấu hiệu này khi chụp ảnh có đèn flash, khi ánh sáng chiếu vào mắt trong phòng tối hoặc khi quan sát trẻ từ phía bên.

• Lé (lác) mắt: Một mắt có thể lệch vào trong hoặc ra ngoài, xuất hiện mới hoặc ngày càng rõ. Lé là biểu hiện thường gặp thứ hai và đôi khi là dấu hiệu duy nhất khiến trẻ được đưa đi khám. Lé có thể liên quan đến việc khối u ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm hoặc làm giảm thị lực của mắt bệnh.
• Giảm thị lực: Trẻ nhỏ thường không thể mô tả rõ việc nhìn kém. Cha mẹ có thể nhận thấy trẻ không dõi theo đồ vật, không nhận ra người ở xa, hay va vấp, sử dụng một mắt nhiều hơn mắt còn lại hoặc có biểu hiện bất thường khi nhìn.
• Mắt đỏ hoặc đau: Ở giai đoạn sớm, bệnh thường không gây đau. Khi khối u lớn hoặc bệnh tiến triển, trẻ có thể xuất hiện đỏ mắt, đau mắt hoặc phản ứng viêm trong mắt. Những trường hợp tiến triển nhiều có thể biểu hiện giống viêm nội nhãn, viêm màng bồ đào hoặc viêm tổ chức quanh hốc mắt và dễ gây nhầm lẫn với các bệnh lý khác.
• Mắt to hoặc lồi mắt: Khi bệnh tiến triển hoặc nhãn áp tăng thứ phát, nhãn cầu có thể to hơn bình thường; nếu khối u lan ra ngoài nhãn cầu, trẻ có thể xuất hiện lồi mắt hoặc các dấu hiệu ở hốc mắt.
• Các dấu hiệu khác: Mống mắt hoặc đồng tử có thể nhìn đục, hai mắt có biểu hiện khác nhau hoặc trẻ có biểu hiện nhìn kém rõ rệt. Trong những trường hợp bệnh đã lan rộng, có thể xuất hiện các dấu hiệu toàn thân tùy theo vị trí di căn.

Lưu ý: Ở giai đoạn sớm, trẻ có thể không đau và vẫn sinh hoạt gần như bình thường. Vì vậy, việc phát hiện bệnh phụ thuộc nhiều vào sự quan sát của cha mẹ và việc khám mắt khi có dấu hiệu bất thường. Bất kỳ trẻ nào có ánh đồng tử trắng hoặc lé mới xuất hiện đều cần được khám mắt để loại trừ nguyên nhân nghiêm trọng, trong đó có ung thư nguyên bào võng mạc.

Nguyên nhân bệnh ung thư nguyên bào võng mạc

Nguyên nhân chính liên quan đến sự bất hoạt của gen RB1. Gen RB1 có vai trò kiểm soát quá trình phân chia tế bào. Khi cả hai bản sao của gen RB1 trong tế bào võng mạc bị bất hoạt, tế bào có thể tăng sinh mất kiểm soát và hình thành khối u.

Ung thư nguyên bào võng mạc được chia thành hai nhóm chính:

• Thể di truyền: Trẻ mang biến đổi RB1 ở tế bào dòng mầm, nghĩa là biến đổi có thể hiện diện trong nhiều tế bào của cơ thể. Thể này thường xuất hiện ở tuổi nhỏ hơn, có xu hướng tổn thương cả hai mắt hoặc nhiều ổ u trong một mắt. Trẻ mắc thể di truyền cũng có nguy cơ xuất hiện khối u mới và một số ung thư khác trong những năm về sau, do đó cần được theo dõi lâu dài.
• Thể không di truyền: Biến đổi gen xảy ra tại các tế bào của võng mạc trong quá trình phát triển của trẻ và không hiện diện ở toàn bộ cơ thể. Thể này thường chỉ xảy ra ở một mắt và không truyền trực tiếp cho con cái theo cơ chế di truyền dòng mầm.

Khoảng 25–30% trường hợp được xếp vào nhóm có tính di truyền dựa trên biến đổi RB1 dòng mầm, trong khi phần lớn các trường hợp còn lại là không di truyền. Tiền sử gia đình âm tính không loại trừ hoàn toàn thể di truyền. Vì vậy, khi trẻ được chẩn đoán ung thư nguyên bào võng mạc, đặc biệt nếu bệnh hai mắt, nhiều ổ u hoặc khởi phát rất sớm, việc đánh giá di truyền là rất quan trọng.

Chẩn đoán bệnh ung thư nguyên bào võng mạc

Chẩn đoán bệnh dựa trên khai thác bệnh sử, khám mắt và các phương tiện hình ảnh học. Trẻ nhỏ thường khó hợp tác để khám võng mạc đầy đủ, vì vậy nhiều trường hợp cần khám dưới gây mê toàn thân (EUA). Khác với nhiều loại ung thư khác, ung thư nguyên bào võng mạc thường có thể được chẩn đoán dựa trên đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học mà không cần sinh thiết khối u, vì sinh thiết xuyên nhãn cầu có thể làm tăng nguy cơ gieo rắc tế bào u.

• Khám mắt: Bác sĩ đánh giá phản xạ đồng tử, thị lực phù hợp với tuổi, vận nhãn và khám toàn bộ võng mạc sau khi giãn đồng tử. Ở trẻ nhỏ không hợp tác, khám dưới gây mê giúp quan sát đầy đủ hai mắt, xác định số lượng, vị trí, kích thước và đặc điểm của các khối u, đồng thời đánh giá mức độ lan rộng trong nhãn cầu.
• Chụp ảnh màu đáy mắt: Hình ảnh màu đáy mắt là phương tiện quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi u nguyên bào võng mạc (RB), giúp phát hiện các khối u võng mạc, đánh giá vị trí, kích thước, số lượng tổn thương và các dấu hiệu đi kèm như vôi hóa, xuất huyết hoặc bong võng mạc. Đây cũng là cơ sở để theo dõi đáp ứng điều trị và phát hiện tái phát.

Siêu âm mắt: Siêu âm B-scan giúp đánh giá khối u trong nhãn cầu, đặc biệt hỗ trợ phát hiện các ổ vôi hóa trong khối u – một đặc điểm rất quan trọng của ung thư nguyên bào võng mạc. Siêu âm cũng giúp đánh giá dịch dưới võng mạc và các cấu trúc phía sau nhãn cầu.

• Chụp cộng hưởng từ (MRI): MRI được sử dụng để đánh giá dây thần kinh thị, hốc mắt, não và các cấu trúc lân cận, đặc biệt khi cần đánh giá khả năng bệnh lan ra ngoài nhãn cầu hoặc ở trẻ có nguy cơ bệnh di truyền. MRI cũng có vai trò trong đánh giá các tổn thương nội sọ liên quan đến thể di truyền.
• Xét nghiệm di truyền: Xét nghiệm RB1 có thể được thực hiện từ mẫu máu và/hoặc mẫu mô phù hợp để xác định trẻ có mang biến đổi RB1 dòng mầm hay không. Kết quả giúp phân biệt thể di truyền và không di truyền, đánh giá nguy cơ cho mắt còn lại, đồng thời hỗ trợ tư vấn cho cha mẹ và anh chị em của trẻ.
• Đánh giá giai đoạn bệnh: Sau khi xác định ung thư nguyên bào võng mạc, bác sĩ cần đánh giá xem bệnh chỉ khu trú trong nhãn cầu hay đã lan ra ngoài mắt. Một số hệ thống phân giai đoạn như International Retinoblastoma Staging System (IRSS) được sử dụng để mô tả mức độ lan rộng và hỗ trợ lựa chọn điều trị. Bệnh ngoài nhãn cầu có thể lan đến tổ chức hốc mắt, hạch vùng, hệ thần kinh trung ương hoặc các cơ quan khác.

Điều trị bệnh ung thư nguyên bào võng mạc

Mục tiêu điều trị ung thư nguyên bào võng mạc có ba ưu tiên chính: trước hết là kiểm soát bệnh và bảo toàn tính mạng trẻ; tiếp theo là bảo tồn nhãn cầu khi an toàn; và cuối cùng là bảo tồn thị lực ở mức tốt nhất có thể. Phương pháp điều trị được lựa chọn phụ thuộc vào bệnh một hay hai mắt, số lượng và kích thước khối u, vị trí khối u, mức độ lan rộng trong nhãn cầu, tình trạng gieo rắc dịch kính/dưới võng mạc, tình trạng gen RB1 và khả năng bảo tồn thị lực. Điều trị cần được thực hiện bởi ê-kíp đa chuyên khoa có kinh nghiệm về ung thư mắt ở trẻ em.

• Hóa trị: Hóa trị có thể được sử dụng để làm nhỏ khối u, kiểm soát bệnh trong mắt hoặc điều trị bệnh đã lan rộng. Tùy trường hợp, thuốc có thể được đưa vào đường toàn thân, bơm trực tiếp vào động mạch mắt hoặc tiêm vào nội nhãn. Hóa trị nội nhãn đặc biệt có thể được cân nhắc trong trường hợp có tế bào u gieo rắc trong dịch kính.
• Điều trị tại chỗ bằng laser hoặc nhiệt: Các phương pháp điều trị tại chỗ nhằm phá hủy trực tiếp khối u hoặc làm khối u thoái triển. Laser/nhiệt trị thường phù hợp với những tổn thương có kích thước và vị trí cho phép tiếp cận an toàn. Điều trị thường cần lặp lại nhiều lần và được thực hiện trong quá trình theo dõi.
• Lạnh đông (cryotherapy): Lạnh đông sử dụng nhiệt độ rất thấp để phá hủy các tế bào u. Phương pháp này thường được sử dụng cho những khối u ngoại vi võng mạc hoặc các tổn thương phù hợp với điều trị tại chỗ. Có thể cần nhiều lần điều trị tùy đáp ứng.
• Xạ trị: Xạ trị có thể được sử dụng trong một số trường hợp chọn lọc, đặc biệt khi bệnh không đáp ứng hoặc tái phát sau các phương pháp khác. Việc lựa chọn xạ trị cần cân nhắc lợi ích kiểm soát bệnh và nguy cơ tác dụng phụ lâu dài, đặc biệt ở trẻ có thể mang biến đổi RB1.
• Khoét bỏ nhãn cầu (enucleation): Khi khối u rất lớn, mắt không còn khả năng bảo tồn thị lực hữu ích, hoặc việc giữ lại nhãn cầu không an toàn cho trẻ, khoét bỏ nhãn cầu có thể là phương pháp cần thiết để kiểm soát bệnh và bảo toàn tính mạng. Sau phẫu thuật, mẫu nhãn cầu được gửi giải phẫu bệnh để đánh giá các yếu tố nguy cơ lan tràn, từ đó quyết định trẻ có cần điều trị bổ sung hay không. Sau khi ổn định, trẻ có thể được phục hình mắt giả nhằm cải thiện thẩm mỹ.

Ở bệnh hai mắt, mục tiêu điều trị thường phức tạp hơn vì cần cân bằng giữa kiểm soát ung thư và bảo tồn thị lực của từng mắt. Trong một số trường hợp, hóa trị kết hợp với các phương pháp điều trị tại chỗ có thể giúp thu nhỏ khối u và tạo điều kiện bảo tồn nhãn cầu. Không có một phương pháp điều trị duy nhất phù hợp cho tất cả bệnh nhi; quyết định cần dựa trên đánh giá cụ thể của nhóm chuyên gia.

2. Theo dõi sau điều trị

Trẻ mắc ung thư nguyên bào võng mạc cần được theo dõi lâu dài, kể cả khi bệnh đã được kiểm soát và mắt nhìn bên ngoài có vẻ bình thường. Mục tiêu theo dõi là phát hiện sớm khối u tái phát hoặc khối u mới, đánh giá thị lực và sự phát triển thị giác, theo dõi mắt còn lại và phát hiện các biến chứng muộn của điều trị.

Đối với trẻ có thể di truyền, việc khám định kỳ đặc biệt quan trọng vì nguy cơ xuất hiện khối u mới trong những năm đầu đời và nguy cơ một số ung thư khác về sau cao hơn. Lịch khám phụ thuộc vào tuổi, tình trạng RB1 và nguy cơ cụ thể của từng trẻ.

Nếu trẻ còn khả năng nhìn, cần đánh giá thị lực định kỳ và điều chỉnh tật khúc xạ khi cần. Ở trẻ bệnh một mắt, bác sĩ cũng cần đặc biệt chú ý đến mắt còn lại và các vấn đề phát triển thị giác. Nếu có nhược thị hoặc chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt, có thể cần các biện pháp điều trị hỗ trợ phù hợp.

3. Tư vấn di truyền và tầm soát gia đình

Tư vấn di truyền là một phần quan trọng trong quản lý ung thư nguyên bào võng mạc. Khi xác định trẻ có biến đổi RB1 dòng mầm, cha mẹ có thể được tư vấn về nguy cơ đối với anh chị em ruột và các thành viên khác trong gia đình. Xét nghiệm di truyền cũng giúp xác định những người có nguy cơ để xây dựng kế hoạch khám mắt sớm và định kỳ.

Trẻ có tiền sử gia đình mắc ung thư nguyên bào võng mạc cần được khám mắt từ sớm. Với những gia đình đã xác định được biến đổi RB1, việc tầm soát có thể được cá thể hóa dựa trên kết quả xét nghiệm di truyền. Phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm có thể giúp giảm mức độ điều trị cần thiết và tăng khả năng bảo tồn nhãn cầu.

Lời khuyên

Ung thư nguyên bào võng mạc là bệnh hiếm gặp nhưng có thể tiến triển nhanh và gây hậu quả nghiêm trọng nếu phát hiện muộn. Điều quan trọng nhất đối với cha mẹ là không bỏ qua những thay đổi bất thường ở mắt của trẻ.

• Khi chụp ảnh trẻ bằng đèn flash, nên chú ý phản xạ ánh sáng ở hai mắt. Hai mắt bình thường thường có phản xạ đỏ tương đối tương đồng; nếu một bên xuất hiện ánh trắng hoặc vàng, cần đưa trẻ đi khám mắt.
• Đưa trẻ đi khám ngay khi phát hiện ánh đồng tử trắng, lé mới xuất hiện, mắt đỏ kéo dài, mắt to hoặc lồi bất thường, hoặc trẻ có biểu hiện nhìn kém.
• Không tự điều trị bằng thuốc nhỏ mắt hoặc các phương pháp dân gian khi trẻ có dấu hiệu bất thường ở mắt, vì điều này có thể làm chậm quá trình chẩn đoán.
• Nếu trẻ đã được chẩn đoán bệnh, cần tuân thủ lịch tái khám lâu dài, kể cả khi trẻ đã điều trị ổn định và mắt nhìn bên ngoài không còn bất thường.
• Nếu gia đình có người từng mắc ung thư nguyên bào võng mạc, cần thông báo cho bác sĩ và cân nhắc tư vấn di truyền, xét nghiệm RB1 và chương trình tầm soát mắt phù hợp.

Một bức ảnh có đèn flash có thể là dấu hiệu đầu tiên giúp phát hiện ung thư nguyên bào võng mạc. Khi nghi ngờ, cha mẹ nên đưa trẻ đến cơ sở chuyên khoa Mắt Nhi để được khám và đánh giá đầy đủ. Phát hiện càng sớm, cơ hội kiểm soát bệnh, bảo tồn nhãn cầu và bảo tồn thị lực càng thuận lợi.