194

HỘI CHỨNG GIẢ TRÓC BAO VÀ PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ

  1. Các chuẩn bị trước khi mổ

Trước khi phẫu thuật ĐTTT, bệnh nhân cần được đánh giá cẩn thận tình trạng dây zinn. Bệnh nhân cần được đánh giá tình trạng bán lệch TTT, yếu/đứt dây zinn. Một số yếu tố khác liên quan đến  cũng cần được đánh giá bao gồm, độ nông sâu tiền phòng, độ cứng nhân TTT, kích thước đồng tử, tình trạng áp lực nội nhãn/glôcôm, tình trạng đồng tử và sắt tố ở góc, số lượng tế bào nội mô [34].

1.1. Đánh giá tình trạng rung mống mắt.

Thông thường, dấu hiệu sớm nhất của tình trạng yếu dây zinn chính là rung mống mắt [58]. Rung mống mắt và/hoặc rung thủy tinh thể cần được đánh giá theo nhiều cách khác nhau. Rung mống mắt cần được đánh giá trước khi làm giãn đồng tử và có thể rất nhẹ hoặc chỉ khu trú. Một giọt pilocarpine 2% có thể làm giãn dây zinn giúp quá trình kiểm tra phát hiện rung mống mắt dễ dàng hơn [58]. Trong khi đó bán lệch thủy tinh thể, và yếu/đứt dây zinn được đánh giá tốt nhất khi đồng tử được làm giãn tối đa. Bán lệch thủy tinh thể và/hoặc đứt dây zinn có thể không rõ ràng ở đồng tử kém giãn, khi đó có thể kiểm tra tình trạng lệch tâm của thủy tinh thể. Bán lệch TTT ở mắt PXF hầu như là ở bên dưới [58].

 

  

Hình 9. Tình trạng lệch thủy tinh thể ở bệnh nhân PXS. A. Lệch thủy tinh thể dưới ở mắt có đồng tử nhỏ được xác định bằng vị trí dưới của thủy tinh thể. B: lệch thủy tinh thể dưới với dây zinn đứt

(Nguồn: Shingleton BJ, et al (2009) “Pseudoexfoliation and the cataract surgeon: Preoperative, intraoperative, and postoperative issues related to intraocular pressure, cataract, and intraocular lenses”. J Cataract Refract Surg, 35, 1101–1120).

1.2. Đánh giá tình trạng yếu/đứt dây zinn

Việc phân hạng độ nặng bệnh lý dây zinn để chuẩn bị cho việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp là điều có ích. mức độ yếu/đứt dây zinn thường được đánh giá định lượng theo múi giờ. Các phương pháp định tính đánh giá chất lượng dây zinn cũng có thể thực hiện bằng cách phân hạng mức độ rung mống mắt (ví dụ phân độ 0-4C) [58].

1.3. Độ sâu tiền phòng  

Độ sâu tiền phòng là một yếu tố tiên đoán hữu ích các biến chứng trong phẫu thuật ở mắt có PXS. Một nghiên cứu cho thấy độ sâu tiền phòng < 2,5 mm làm tăng nguy cơ biến chứng phẫu thuật gấp 5 lần ở mắt có PXS [34],[14]. Tiền phòng nông hoặc sâu có thể được đánh giá thông qua việc kiểm tra sự bất cân xứng giữa hai mắt bằng giác nghiệm. Tuy nhiên phương pháp kiểm tra này bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như mắt có cận thị, viễn thị, chiều dài trục thị giác [14].

Hình 10. Tình trạng tiền phòng ở mắt PXS. A: Tiền phòng nông trong hội chứng PXF (nông sau nhiều hơn trước) cho thấy lệch TTT trước do yếu dây zinn. B: tiền phòng sâu cho thấy lệch TTT sau. Lưu ý không gian hậu phòng cũng tăng lên.

(Nguồn: Shingleton BJ, et al (2009) “Pseudoexfoliation and the cataract surgeon: Preoperative, intraoperative, and postoperative issues related to intraocular pressure, cataract, and intraocular lenses”. J Cataract Refract Surg, 35, 1101–1120).

1.4. Đánh giá các yếu tố khác

Lượng PXM trong mắt không dùng để tiên đoán yếu dây zin trong phẫu thuật [44]. Moreno tiến hành một nghiên cứu trên 330 có PXS. Kết quả nghiên cứu cho thấy rung thủy tinh thể có liên quan đến đục thủy tinh thể, mức độ co đồng tử, sự hiện diện của glôcôm, teo sắc tố đồng tử, và phát tán sắc tố bè củng mạc. Những kết quả này gợi ý rằng các dấu hiệu cho thấy có tổn thương dây zinn trong quá trình phẫu thuật lấy nhân ngoài bao gồm tình trạng kém giãn đồng tử, sự hiện diện glôcôm và biến đổi sắc tố, trong khi các PXM tích tụ ở bán phần trước lại không có liên quan đến biến chứng trong phẫu thuật [44].

 

 

 

1.5. Soi sinh hiển vi siêu âm

Soi sinh hiển vi siêu âm có thể được sử dụng để đánh giá những thay đổi của PXS trên hệ thống dây zinn, và các phát hiện có thể bao gồm tích tụ PXM, yếu/đứt dây zinn. Các dấu hiệu gián tiếp của đứt dây zinn cũng có thể được phát hiện bằng soi sinh hiển vi bao gồm tròn xích đạo TTT và lệch toàn bộ phức hợp bao-TTT. Nghiên cứu của Ritch đánh giá hình dạng dây zinn bằng phương pháp soi siêu hiển vi siêu âm. Sau khi bệnh nhân được nhỏ thuốc giãn đồng tử, các bệnh nhân được phân thành ba nhóm là PXS sớm, vừa và nặng. Bệnh nhân cũng được phân loại thành 4 mức độ PXS là 0: không có, 1: giai đoạn sớm; 2: giai đoạn vừa; 3: giai đoạn nặng bằng phương pháp soi siêu hiển vi siêu âm. Kết quả cho thấy nếu phân loại bệnh nhân dựa trên lâm sàng thì có 11 ca bình thường, 10 ca có PXS sớm, 10 ca vừa và 13 ca nặng. Các điểm soi siêu hiển vi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa cả 3 nhóm phân loại lâm sàng (p< 0,001). Các giai đoạn PXS được phân loại bằng soi siêu hiển vi siêu âm có sự tương đồng cao với phân loại lâm sàng (khu vực dưới đường cong ROC > 0,86). Nghiên cứu kết luận rằng phương pháp soi sinh hiển vi siêu âm có thể giúp phát hiện tổn thương dây zinn trên mắt PXS, do đó rất có ích cho việc lập kế hoạch tiền phẫu cho bệnh nhân. Phương pháp này đặc biệt quan trọng đối với những mắt có dính màng sau, mà ở những mắt này việc chẩn đoán và phân độ PXF không thể xác định được bằng soi đèn khe [49].

Hình 11. Phân loại PXS dựa trên UMB bán phần trước. (A) dây zinn khỏe, nhìn thấy rõ ràng. (B) dây zinn không nguyên vẹn và/hoặc đứt không còn phần dính (mũi tên). (C) dây zinn không nguyên vẹn và/hoặc đứt còn phần dính (mũi tên). (D) dây zinn phân rã dạng bột và/hoặc dày bất thường (mũi tên trắng) và/hoặc có cấu trúc mạng nhện giữa các sợi zinn. (E) Mất dây zinn diện rộng.

(Nguồn: Ritch R, Vessani RM, et al (2007) “Ultrasound biomicroscopic appearance of zonular apparatus in exfoliation syndrome”. Acta Ophthalmol Scand 85, 495–499)