TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (TTT) (hay còn gọi là phẫu thuật Phaco) trên
những mắt có đồng tử kém giãn phức tạp hơn và dễ gặp tai biến hơn rất nhiều so với những mắt ĐTTT
có đồng tử giãn tốt. Kỹ thuật sử dụng móc mống mắt đàn hồi được sử dụng khá phổ biến trên thế giới vì
sự gọn nhẹ, tiện lợi, và có thể sử dụng nhiều lần. Tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh cho đến nay
vẫn chưa có nghiên cứu được thực hiện để đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng móc mống mắt
đàn hồi.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hàng loạt ca được tiến hành tại Bệnh viện Mắt thành phố
Hồ Chí Minh trong thời gian 1 năm từ 1/07/2017 đến 1/07/2018. Có 46 mắt có đồng tử nhỏ được thực
hiện phẫu thuật phaco sử dụng móc kéo đồng tử. Sau phẫu thuật bệnh nhân được hẹn tái khám sau 1
tuần, 2 tuần, 3 tuần, 1 tháng để theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật: sự phục hồi thị lực, vị trí IOL;
tình trạng mống mắt và co hồi đồng tử, nhãn áp và tình trạng viêm hậu phẫu. Bệnh nhân được đánh giá
kết quả điều trị dựa trên phục hồi chức năng thị lực hậu phẫu, phục hồi giải phẫu hậu phẫu, tình trạng
viêm sau 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần và 1 tháng, tình trạng phù giác mạc sau 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần và 1
tháng, biến chứng sau 1 tháng, tình trạng co hồi đồng tử sau 1 tháng.
Kết quả: Đa số bệnh nhân có độ tuổi > 70 tuổi (65,2%). Có 65,6% bệnh nhân là nữ giới. Nguyên
nhân gây kém giãn phổ biến nhất là đái tháo đường (41,2%), và hội chứng giả tróc bao (32,6%). Có
39,1% bệnh nhân bị rung mống mắt. Có đến 43,5% bệnh nhân có nhân cứng độ V và 41,3% có nhân
cứng độ IV. Có 63,0% bệnh nhân phục hồi thị lực tốt sau 1 tháng phẫu thuật. Có 95,7% bệnh nhân phục
hồi hoàn toàn về giải phẫu sau 1 tháng. Không có trường hợp nào bị biến chứng sau phẫu thuật. 50%
bệnh nhân hết viêm vào ngày 21 hậu phẫu. Thời gian trung bình hết phù là 18,4 ngày. 50% bệnh nhân
hết phù vào ngày 7 hậu phẫu. Thời gian trung bình hết phù là 5,3 ngày. Có 60,9% bệnh nhân có co hồi
đồng tử bình thường sau phẫu thuật 1 tháng .
Kết luận: Biến chứng trong và sau mổ có tỷ lệ thấp, chức năng và hình dáng đồng tử được phục
hồi tốt cho thấy phẫu thuật an toàn và hiệu quả. Việc sử dụng móc mống mắt có thể áp dụng cho hầu hết
các trường hợp phẫu thuật Phaco có đồng tử nhỏ.
Từ khóa: Móc kéo đồng tử, phẫu thuật phaco, đồng tử nhỏ
ABSTRACT
EFFICIENCY OF PUPILLARY STRETCHING BY IRIS HOOK IN CATARACT
SURGERY AMONG SMALL PUPIL PATIENT IN EYE HOSPITAL, HO CHI MINH
CITY
Nguyen Quang Vinh
Background: Phaco surgery on eyes with less dilated pupils is much more complicated and prone to
catastrophes than the eyes with good dilated pupils. The technique of using elastic iris hook is quite
popular in the world because of its compactness, convenience, and can be used many times. At Ho Chi
Minh City Eye Hospital, no research has been conducted to evaluate the effectiveness of the method of
using elastic iris hook.
Methods: A series of case studies were conducted at Ho Chi Minh City Eye Hospital for 1 year from
1 July 2017 to 1 July 2018. There were 46 small pupils were performed phaco surgery using iris hook.
After surgery, patients were re-examined after 1 week, 2 weeks, 3 weeks, 1 month to monitor and
evaluate the surgical results: vision restoration, IOL position; iris condition and pupil contraction,
intraocular pressure and postoperative inflammation. Patients were assessed treatment results based on
postoperative visual rehabilitation, postoperative surgery recovery, inflammation after 1 week, 2 weeks,
3 weeks and 1 month, corneal edema after 1 weeks, 2 weeks, 3 weeks and 1 month, complications after 1
month, mydriasis after 1 month
Result: The majority of patients are aged > 70 years (65.2%). There were 65.6% of patients were
female. The most common cause of poor relaxation is diabetes (41.2%), and pseudoexfoliation syndrome
(32.6%). There were 39.1% of patients with irradiation. Up to 43.5% of patients have a grade V
hardness and 41.3% have a grade IV. 63.0% of patients recovered their vision well after 1 month of
surgery. 95.7% of patients recovered completely after 1 month of surgery. There were no complications
after surgery. 50% of all patients recovered from inflammation by the 21st day. The average time to cure
edema was 18.4 days. 50% of patients cured edema on the 7th day after surgery. The average time to
disappear edema was 5.3 days. 60.9% patients had normal mydriasis 1 month after surgery.
Conclusion: Complications during and after surgery were low, the function and shape of the pupils
were well restored, showing that the surgery is safe and effective. The use of iris hook can apply to most
cases of Phaco surgery with small pupils.
Keywords: iris hook, phaco surgery, small pupil
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể (TTT) (hay còn gọi là phẫu thuật Phaco) trên những mắt có
đồng tử kém giãn phức tạp hơn và dễ gặp tai biến hơn rất nhiều so với những mắt ĐTTT có đồng tử
giãn tốt. Đây là một thách thức đối với các phẫu thuật viên vì khi đồng tử kém giãn sẽ khó quan sát rõ
bao, nhân TTT, dây chằng Zin…[2], gây trở ngại lớn cho quá trình phẫu thuật như: xé bao trước, thủy
tách nhân, tán nhuyễn TTT…. Hậu quả là những tổn thương và các biến chứng trong và sau mổ không
thể lường trước được [3].
Hiện nay có khá nhiều kỹ thuật tăng kích thước đồng tử ở những mắt đồng tử kém giãn được
các phẫu thuật viên áp dụng. Trong các kỹ thuật này, kỹ thuật sử dụng móc mống mắt đàn hồi được sử
dụng khá phổ biến trên thế giới vì sự gọn nhẹ, tiện lợi, và có thể sử dụng nhiều lần. Ngoài việc sử dụng
để mở rộng đồng tử dụng cụ này còn có thể được dùng kéo căng vòng bao trước, giữ ổn định túi bao
trong suốt thời gian tán nhuyễn TTT khi dây treo TTT yếu hoặc bị đứt một phần [6].
Tại Việt Nam, phẫu thuật ĐTTT áp dụng phương pháp móc mống mắt cũng ngày càng được sử
dụng phổ biến. Một nghiên cứu gần đây của Trần Thị Thanh Xuân tại Hà Nội áp dụng phương pháp
móc mống mắt trên đồng tử kém giãn cho kết quả tốt với 91,4% bệnh nhân có thị lực tăng sau mổ, nhãn
áp hạ xuống 5,5% sau mổ, tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ thấp, cho thấy phẫu thuật an toàn [1]. Tại
bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh, các phương pháp mở rộng đồng tử truyền thống (dùng thuốc,
kéo giãn cơ học, cắt bờ đồng tử…) được sử dụng rộng rãi, tuy nhiên một số phương pháp khác trong đó
có phương pháp sử dụng móc mống mắt đàn hồi cũng được áp dụng. Cho đến nay vẫn chưa có nghiên
cứu tại bệnh viện được thực hiện để đánh giá hiệu quả của phương pháp sử dụng móc mống mắt đàn hồi.
Mục tiêu nghiên cứu
• Mô tả đặc điểm nền của bệnh nhân mắt đồng tử nhỏ phẫu thuật tán nhuyễn TTT có sử dụng móc
mống mắt đàn hồi.
• Xác định hiệu quả điều trị và an toàn của phẫu thuật tán nhuyễn TTT có sử dụng móc mống mắt
đàn hồi.
• Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của phẫu thuật tán nhuyễn TTT có sử dụng móc
mống mắt đàn hồi.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ĐTTT có đồng tử nhỏ đến khám tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh trong
thời gian từ 1/07/2017 đến 1/07/2018. Bệnh nhân ĐTTT được định nghĩa là bệnh nhân được chẩn đoán
ĐTTT theo ICD-10 là H25 ngay trong lần khám đầu tiên tại bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh và
được cấp mã phẫu thuật ĐTTT ngay trong năm khám ĐTTT lần đầu tiên tại bệnh viện [7]. Bệnh nhân
ĐTTT có đồng tử nhỏ được định nghĩa là bệnh nhân ĐTTT trước khi phẫu thuật mắt có đường kính
đồng tử sau khi đã nhỏ giãn bằng dung dịch Mydrin P ≤ 4mm [1, 5].
Bệnh nhân phải thỏa hai tiêu chuẩn sau đây mới được đưa vào nghiên cứu: (1) Bệnh nhân
ĐTTT có mắt có đường kính đồng tử sau khi đã nhỏ giãn bằng dung dịch Mydrin P ≤ 4mm; (2) Bệnh
nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu và ký vào giấy chứng nhận tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Bệnh nhân có một trong các tình trạng sau đây sẽ loại ra khỏi nghiên cứu: Bệnh nhân có các
bệnh lý đáy mắt: tổn thương võng mạc, thị thần kinh ảnh hưởng nhiều đến kết quả thị lực; Bệnh nhân có
mắt có bệnh glôcôm đòi hỏi phải can thiệp bằng một phẫu thuật phối hợp; Bệnh nhân có mắt đã mổ bán
phần sau: cắt dịch kính, bong võng mạc có tiên lượng sáng ít sau khi phẫu thuật TTT; Bệnh nhân có
ĐTTT tuổi già có trục nhãn cầu lớn hơn 26mm; Bệnh nhân có mắt có các bệnh trên giác mạc như: cấy
ghép giác mạc cũ, sẹo giác mạc dầy vùng trung tâm, mộng thịt độ III – IV gây khó khăn cho việc đánh
giá tình trạng của mắt; Bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng chưa cho phép phẫu thuật như đái tháo
đường, tăng huyết áp, suy tim, viêm gan, xơ gan…; Các bệnh nhân không có điều kiện đi lại để theo dõi
tái khám.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hàng loạt ca được tiến hành tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh trong thời
gian 1 năm từ 1/07/2017 đến 1/07/2018.
Cỡ mẫu
Nghiên cứu áp dụng công thức tính cỡ mẫu sau đây [4]:
trong đó:
n: cỡ mẫu
α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05
Z: tra cứu theo bảng Z vậy Z1-α/2 = 1,96; khi α= 0,05
p: tỷ lệ mắt có thị lực tăng sau mổ. Theo nghiên cứu của Trần Thị Thanh Xuân [1] có 91,4%
mắt có thị lực tăng sau mổ. Như vậy trong nghiên cứu này chọn p = 0,91
: sai số mong muốn, chọn = 0,10
Thay vào công thức trên, ta có:
Như vậy cỡ mẫu ước tính cho nghiên cứu là 38 mắt. Để tránh thất thoát mẫu chúng tôi lấy 46
mắt.
Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân nếu phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu và loại mẫu, sẽ được hỏi đăng ký bản tự
nguyện tham gia nghiên cứu. Nếu bệnh nhân không đồng ý tham gia sẽ được loại ra khỏi nghiên cứu và
lấy bệnh nhân kế tiếp. Nếu bệnh nhân đồng ý tham gia sẽ được giải thích mục đích của nghiên cứu đồng
thời cho ký nhận cam kết phẫu thuật cũng như giấy chấp nhận tham gia nghiên cứu. Trước phẫu thuật 1
giờ bệnh nhân được cho uống Uống Acetazolamid 0,25g x 2 viên và Kaleorid 0,06g x 1 viên, tra dung
dịch Mydrin P x 2 lần, tra tê tại chỗ bằng Alcain, và pha 0,5ml Adrenalin 0,1% trong 500ml dung dịch
Lactat Ringer để duy trì đồng tử không co trong suốt quá trình phẫu thuật. Bệnh nhân được mổ với quy
trình chuẩn phẫu thuật phaco bao gồm tạo đường hầm giác mạc, tạo 4 đường rạch sát rìa để đặt 4 móc
theo hình vuông, xé bao trước, tách nước nhẹ nhàng, tán nhuyễn TTT, rửa hút chất nhân, lấy móc mống
mắt ra khỏi tiền phòng, hút rửa hết chất nhầy, bơm phù mép mổ. Sau phẫu thuật bệnh nhân được hẹn tái
khám sau 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần, 1 tháng để theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật: sự phục hồi thị lực,
vị trí IOL; tình trạng mống mắt và co hồi đồng tử, nhãn áp và tình trạng viêm hậu phẫu.
Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp móc mống mắt
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá kết quả điều trị dựa trên phục hồi chức năng thị lực
hậu phẫu, phục hồi giải phẫu hậu phẫu, tình trạng viêm sau 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần và 1 tháng, tình trạng
phù giác mạc sau 1 tuần, 2 tuần, 3 tuần và 1 tháng, biến chứng sau 1 tháng, tình trạng co hồi đồng tử sau
1 tháng. Phục hồi chức năng thị lực hậu phẫu được đánh giá dựa trên thị lực không chỉnh kính (UCVA)
sau 1 tháng, được phân thành hai nhóm: Phục hồi tốt: khi UCVA sau 1 tháng > 5/10 và phục hồi kém:
khi UCVA sau 1 tháng ≤ 5/10. Phục hồi giải phẫu hậu phẫu được đánh giá dựa trên mức độ IOL lệch
tâm, hình dạng đồng tử, và phản xạ ánh sáng (+/-) sau 1 tháng. Phục hồi giải phẫu hậu phẫu được phân
thành ba nhóm: Phục hồi hoàn toàn: khi IOL chính tâm, đồng tử tròn và có phản xạ ánh sáng (+/-), phục
hồi khá: khi IOL chính tâm, đồng tử méo hoặc phản xạ ánh sáng yếu, phục hồi kém: IOL lệch tâm. Tình
trạng viêm hậu phẫu được chia thành hai nhóm: Có: Tyndall (+) và không: Tyndall (-). Tình trạng phù
giác mạc hậu phẫu được chia thành hai nhóm: Có: nhăn descemet và không: không nhăn descemet. Biến
chứng sau 1 tháng gồm các giá trị: Sót chất nhân, rách màng descemet, phù biểu mô giác mạc, xuất
huyết tiền phòng, tổn thương mống mắt, tổn thương cơ vòng đồng tử. Tình trạng co hồi đồng tử sau 1
tháng gồm hai giá trị: Co hồi bình thường: đường kính đồng tử sau 1 tháng nhỏ hơn hoặc bằng so với
đường kính đồng tử trước phẫu thuật; Co hồi kém: đường kính đồng tử sau 1 tháng lớn hơn so với
đường kính đồng tử trước phẫu thuật.
Xử lý và phân tích số liệu
Dữ liệu thu thập được nhập, làm sạch và mã hóa bằng phần mềm EpiData v3.0. Dữ liệu được
phân tích bằng phần mềm STATA v.13 (Stata Corp, College Station, Texas). Để mô tả đơn biến sử
dụng bảng phân phối tần suất, trung bình và độ lệch chuẩn. Số liệu được biểu diễn dưới dạng bảng, đồ
thị hoặc biểu đồ. Để mô tả mối quan hệ giữa các yếu tố và kết quả của bệnh nhân sử dụng phép kiểm
chi bình phương hoặc Fisher’s exact, ANOVA. Tính OR để đo lường mối quan hệ giữa các biến số kết
cục và yếu tố độc lập. Mức ý nghĩa thống kê trong nghiên cứu này là 0,05.
KẾT QUẢ
Nghiên cứu được tiến hành trên 46 mắt của 32 bệnh nhân bị ĐTTT có đồng tử kém giãn có chỉ
định phẫu thuật Phaco, chúng tôi ghi nhận được kết quả sau:
Đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân (n=46)
Đặc điểm n %
Nhóm tuổi
< 50 tuổi 1 2,2
50-70 tuổi 15 32,6
> 70 tuổi 30 65,2
Giới
Nam 11 34,4
Nữ 21 65,6
Phân độ sâu tiền phòng
Nông 22 47,8
Trung bình 17 37,0
Sâu 7 15,2
Đường kính đồng tử trước nhỏ giãn
< 2 mm 23 50,0
≥ 2 mm-< 4mm 23 50,0
Đường kính đồng tử sau nhỏ giãn
Giãn < 3,5 mm 17 37,0
Giãn ≥ 3,5 mm-< 4mm 29 63,0
Nguyên nhân đồng tử kém giãn
Viêm màng bồ 2 4,4
Sau mổ cắt bè 2 4,4
Hội chứng giả tróc bao 15 32,6
Đái tháo đường 19 41,2
Tăng áp qua cơn 5 10,9
Sử dụng thuốc 1 2,1
Vô căn 2 4,4
Tình trạng rung mống
Có 18 39,1
Không 28 60,9
Độ cứng nhân
Độ III 7 15,2
Độ IV 19 41,3
Độ V 20 43,5
Thị lực chưa chỉnh kính (UCVA)
BBT – < ĐNT 1m 25 54,4
ĐNT 1m – < 1/10 7 15,2
1/10 – < 4/10 8 17,4
4/10 – < 7/10 6 13,0
Ghi chú: TB: trung bình; ĐLC: độ lệch chuẩn; GTNN: giá trị nhỏ nhất; GTLN: giá trị lớn nhất
Đa số bệnh nhân có độ tuổi > 70 tuổi (65,2%). Có 65,6% bệnh nhân là nữ giới. Độ sâu tiền
phòng trung bình của bệnh nhân là 2,4 ± 0,5 với độ sâu ngắn nhất là 1,2 mm với độ sâu cao nhất là 3,58
mm. Có 47,8% bệnh nhân có tiền phòng nông. Chỉ có 15,2% bệnh nhân có tiền phòng sâu.
Có 50% bệnh nhân có đường kính đồng tử trước nhỏ giãn < 2 mm. Có 37% bệnh nhân giãn <
3,5 mm trong khi có 63% bệnh nhân giãn ≥ 3,5 mm sau khi sử dụng thuốc giãn đồng tử.
Nguyên nhân gây kém giãn phổ biến nhất là đái tháo đường (41,2%), và hội chứng giả tróc bao
(32,6%). Có 39,1% bệnh nhân bị rung mống mắt và 60,9% không bị rung mống mắt. Có đến 43,5%
bệnh nhân có nhân cứng độ V và 41,3% có nhân cứng độ IV. Có 54,4% bệnh nhân có thị lực chưa chỉnh
kính (UCVA) BBT-< ĐNT 1m. Chỉ có 13% bệnh nhân có thị lực 4/10- <7/10.
Biểu đồ 1. Thời gian đặt móc trung bình của bệnh nhân (n=46)
Thời gian đặt móc trung bình của bệnh nhân là 5,2 ± 0,6 phút với thời gian ngắn nhất là 4 phút
và thời gian dài nhất là 7 phút.
Đánh giá kết quả điều trị
Bảng 2. Hiệu quả điều trị sau 1 tháng (n=46)
Hiệu quả n %
Hiệu quả phục hồi chức năng (thị lực UCVA)
Phục hồi tốt 29 63,0
Phục hồi kém 17 37,0
Hiệu quả phục hồi giải phẫu
Phục hồi khá 2 4,3
Phục hồi hoàn toàn 44 95,7
Có 63,0% bệnh nhân phục hồi thị lực tốt sau 1 tháng phẫu thuật. Có 95,7% bệnh nhân phục hồi
hoàn toàn về giải phẫu sau 1 tháng.
Bảng 3. Biến chứng sau phẫu thuật (n=46)
Biến chứng sau mổ
Thời gian sau mổ
1 tuần 1 tháng
n % n %
Rách màng descemet 0 0 0 0
Rách bao sau 0 0 0 0
Xuất huyết tiền phòng 0 0 0 0
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Bảng 4. Các yếu tố ảnh hưởng đến phục hồi chức năng (n=46)
Đặc điểm Kết quả điều trị OR p
Phục hồi chức năng thị lực
Phục hồi kém (n=29) Phục hồi tốt (n=17)
Tình trạng mống mắt
Bình thường 13 (48,2) 14 (51,8) 0,
3
0,01 Bất thường 16 (84,2) 3 (15,8)
Tình trạng rung mống 3,
0
Có 15 (83,3) 3 (16,7) 0,02
Không 14 (50,0) 14 (50,0)
Độ cứng nhân
Độ III + IV 11 (42,3) 15 (57,7) 0,
17 < 0,001 Độ V 18 (90,0) 2 (10,0)
Tình trạng viêm OR Không (n= 39) Có (n=7) p
Đặc điểm đồng tử
Tròn 37 (88,1) 5 (11,9) 4,
2
0,04 Bất thường 2 (50,0) 2 (50,0)
Tình trạng phù giác mạc
Đặc điểm Không (n=35) Có (n=11) OR p
Tình trạng mống mắt
Bình thường 25 (92,6) 2 (7,4) 6,
3
0,002 Bất thường 10 (52,6) 9 (47,4)
Độ cứng nhân
Độ III + IV 23 (88,5) 3 (11,5) 3,
5
0,03 Độ V 12 (60,0) 8 (40,0)
Mức co hồi đồng tử sau phẫu thuật
Đặc điểm Co hồi bình thường (n=28) Co hồi kém (n=18) p
Đường kính đồng tử chưa giãn
< 2 mm 5 (21,7) 18 (78,3) < 0,001
≥ 2 mm – < 4 mm 23 (100,0) 0 (0,0)
Đường kính đồng tử sau giãn
Giãn < 3,5 mm 7 (41,2) 10 (58,8)
Giãn ≥ 3,5 mm- < 0,03
4mm
21 (72,4) 8 (27,6)
Có mối liên quan giữa và phục hồi chức năng và tình trạng mống mắt, tình trạng rung mống, độ
cứng nhân. Có mối liên quan giữa đặc điểm đồng tử và tình trạng viêm hậu phẫu trong đó bệnh nhân có
đồng tử méo có tình trạng viêm nhiều hơn so với bệnh nhân có đồng tử tròn (p< 0,05). Có mối liên quan giữa tình trạng phù giác mạc và tình trạng mống mắt của bệnh nhân (p = 0,002). Có mối liên quan giữa
tình trạng phù giác mạc và độ cứng nhân TTT (p=0,03). Có mối liên quan giữa đường kính đồng tử
chưa giãn và mức co hồi đồng tử sau phẫu thuật (p< 0,001). Có mối liên quan giữa đường kính đồng tử
sau giãn và mức co hồi đồng tử sau phẫu thuật (p=0,03).
BÀN LUẬN
Kết quả khảo sát cho thấy sau 1 tháng có đến 63,0% bệnh nhân có phục hồi chức năng tốt. Khi
so với các nghiên cứu khác, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ phục hồi chức năng thay đổi tùy theo nghiên cứu
[1], [8]. Sự khác biệt trong kết quả phục hồi chức năng giữa các nghiên cứu là do sự khác biệt về
ngưỡng quy định phục hồi chức năng, dân số nghiên cứu và thời gian theo dõi phục hồi thị lực. Mặc dù
các nghiên cứu cho thấy sự phục hồi chức năng trên mắt co đồng tử sử dụng móc mống mắt khác nhau,
nhưng tựu chung đa số các tác giả trên thế giới đều cho rằng sự phục hồi thị lực sau phẫu thuật tán
nhuyễn TTT trên mắt ĐTTT có đồng tử kém giãn thấp hơn so với mắt đục TTT tuổi già thông thường
[8],[5].
Kết quả phân tích cho thấy có 95,7% bệnh nhân có phục hồi giải phẫu hoàn toàn và 4,3% có
phục hồi giải phẫu khá. Hai trường hợp phục hồi khá là do đồng tử méo hậu phẫu. So với các nghiên
cứu khác tỷ lệ phục hồi giải phẫu trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Nghiên cứu của Trần Thị
Thanh Xuân cho thấy sau phẫu thuật 1 ngày có 24 mắt (68,6%) đồng tử có hình dạng tròn. Sau 1 tháng
và 3 tháng tỷ lệ đồng tử tròn là 71,4% và hình dạng méo là 10 mắt (28,6%). Phản xạ ánh sáng phục hồi
ở các mức độ khác nhau; 8,6% đồng tử mất phản xạ hoàn toàn sau phẫu thuật [1]. Nghiên cứu của Li [5]
đánh giá phục hồi chức năng dựa trên phản xạ ánh sáng sau mổ nhận thấy có 65,8% bệnh nhân có phản
xạ ánh sáng sau mổ. Từ kết quả này cho thấy phương pháp móc mống mắt của chúng tôi cho hiệu quả
phục hồi giải phẫu rất tốt. Nguyên nhân có thể là do kỹ thuật của phẫu thuật viên tốt nên tỷ lệ IOL chính
tâm là 100%. Bên cạnh đó tỷ lệ mắt đồng tử méo và mất phản xạ ánh sáng trước phẫu thuật trong
nghiên cứu của chúng tôi thấp, do đó ít ảnh hưởng đến phục hồi giải phẫu sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật 1 tháng, chúng tôi không ghi nhận bất cứ trường hợp nào rách màng descement,
rách bao sau, xuất huyết tiền phòng hay sót chất nhân hay lệch IOL. Như vậy có thể thấy phương pháp
móc mống mắt áp dụng trong nghiên cứu của chúng tôi không gây biến chứng hậu phẫu.
Ngoài việc đánh giá biến chứng hậu phẫu, chúng tôi còn đánh giá độ an toàn dựa trên tình trạng
viêm hậu phẫu. 50% bệnh nhân hết viêm vào ngày 21 hậu phẫu. Thời gian trung bình hết viêm là 18,4
ngày. Tốc độ hết viêm sau 1 tuần hậu phẫu là 13,04%, sau 2 tuần là 26%, sau 3 tuần là 50% và sau 1
tháng là 85%. Tỷ lệ hết viêm tăng dần theo thời có thể giải thích như sau: chúng tôi nhận thấy nhóm
bệnh nhân nghiên cứu có nhiều yếu tố nguy cơ (hội chứng giả tróc bao, viêm MBĐ, ĐTĐ…) nên trước
phẫu thuật 1 tuần, chúng tôi đã dùng liều khánh viêm Non-steroid (Nepafenac 0.1%) 3 lần/ngày. Hậu
phẫu chúng tôi kết hợp kháng viêm Steroid và Non-steroid đã dùng trong tiền phẫu để kiểm soát tình
trạng viêm. Với những trường hợp nguy cơ cao như viêm MBĐ, ĐTTT phồng tăng áp qua cơn, 1 số
trường hợp hội chứng giả tróc bao, chúng tôi sử dụng thêm liều corticoid uống (methylprednisolone
16mg) trước phẫu thuật 3 ngày và sau phẫu thuật 7-14 ngày để tăng cường kiểm soát tình trạng viêm.
Vì vậy, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng viêm giảm dần theo thời gian.
Trên biểu đồ Kaplan-Meier cho thấy 50% bệnh nhân hết phù vào ngày 7 hậu phẫu. Tốc độ hết
phù sau 1 tuần hậu phẫu là 42,5%, sau 2 tuần là 68%, sau 3 tuần là 73% và sau 1 tháng là 77%. Như vậy
có thể thấy tốc độ hết viêm của bệnh nhân tăng dần theo thời gian. Trong nghiên cứu của chúng tôi các
bệnh nhân có độ tuổi cao, hầu hết có nhân TTT cứng độ IV trở lên (với 43.5% nhân cứng độ V), đa số
bệnh nhân có tiền phòng nông (47,8%) đồng thời đi kèm nhiều yếu tố nguy cơ khác (viêm MBĐ, hội
chứng giả tróc bao, TTT phồng tăng áp qua cơn…); vì vậy, trong lúc phẫu thuật, chúng tôi tiến hành
bơm chất nhày phân tán vào tiền phòng nhiều lần để bảo vệ tế bào nội mô (28 trường hợp). Thêm vào
đó, trong thao tác Phaco, chúng tôi tiến hành chẻ nhân thành rất nhiều mảnh nhỏ và cố gắng phaco nhân
trong lòng túi bao, không xử lý nhân trên mặt phẳng mống và không sử dụng năng lượng phaco quá cao
nhằm hạn chế đến mức tối đa sự tổn thương cho giác mạc. Ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (viêm
MBĐ, dính mống, ĐTĐ, tăng áp qua cơn…) chúng tôi đã tăng thêm liều kháng viêm Steroid sau phẫu
thuật. Kết quả hậu phẫu cho thấy tỉ lệ phù giác mạc sau 1 tháng phẫu thuật giảm đáng kể. Như vậy có
thể kết luận rằng phương pháp móc mống mắt áp dụng trên đồng tử co trong phẫu thuật phaco mắt
ĐTTT của chúng tôi ít gây tình trạng phù giác mạc, và vì vậy đáp ứng tiêu chí an toàn hậu phẫu.
Tình trạng co hồi đồng tử hậu phẫu là một yếu tố quan trọng để đánh giá độ an toàn của móc
mống mắt vì nếu việc sử dụng móc mống mắt không tốt sẽ gây tổn thương cơ vòng đồng tử, tổn thương
mống mắt từ đó dẫn đến đồng tử co hồi kém không thể trở lại đường kính trước phẫu thuật. Kết quả
khảo sát cho thấy có 60,9% mắt có co hồi bình thường và 39,1% có co hồi kém. Những mắt có co hồi
kém là những mắt ở bệnh nhân cao tuổi (95,5% có độ tuổi > 60), có độ cứng nhân cao (73,8% có độ
cứng IV và V). Ngoài ra các mắt này cũng có đường kính đồng tử sau nhỏ giãn < 3,5 mm (58,8%). Như
vậy có thể việc co hồi đồng tử kém của các mắt trong nghiên cứu này có thể chịu ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố như tuổi, độ cứng nhân, tình trạng đồng tử kém giãn và mức độ tác động của móc mống mắt. Khi
phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến co hồi đồng tử (sẽ được trình bày ở phần tiếp theo), chúng tôi thấy
rằng tình trạng co hồi đồng tử kém không chịu ảnh hưởng của móc mống mắt (được đánh giá dựa trên
kích thước mở rộng đồng tử bởi hai móc) mà chịu ảnh hưởng bởi tình trạng đồng tử kém giãn sau nhỏ
giãn.
KẾT LUẬN
Biến chứng trong và sau mổ có tỷ lệ thấp (tổn thương mống mắt (2,2%), rách bao trước TTT
(2,2%), hầu hết là các biến chứng nhẹ, với độ phục hồi giải phẫu và chứng năng tốt, cho thấy phẫu thuật
an toàn và hiệu quả. Chức năng và hình dáng đồng tử được phục hồi tốt (đường kính đồng tử hậu phẫu
không có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật).
KHUYẾN NGHỊ
Việc sử dụng móc mống mắt cho thấy an toàn và thao tác sử dụng không khó khăn, có thể áp
dụng cho hầu hết các trường hợp phẫu thuật Phaco có đồng tử nhỏ. Chúng tôi có một số đề xuất như
sau: Cần khảo sát lâu dài các ảnh hưởng của việc kéo giãn đồng tử lúc phẫu thuật (số tế bào nội mô giác
mạc cũng như tình trạng phù giác mạc hậu phẫu); Cần có thêm đề tài nghiên cứu kích thước kéo giãn
đồng tử tối đa đối với mỗi móc; Cần nghiên cứu thêm số lượng móc có thể sử dụng tối đa và cấu hình
đặt móc để đạt được hiện quả tối ưu trong phẫu thuật (đặc biệt là trong những trường hợp khó); Cần có
thêm nghiên cứu sử dụng móc kéo giãn đồng tử áp dụng trong phẫu thuật bán phần sau và các phẫu
thuật trên bệnh nhi có đồng tử kém giãn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Thị Thanh Xuân (2014) “Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco có sử dụng móc mống mắt
trên mắt đục thể thủy tinh đồng tử kém giãn”. Luận án thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, (Hà Nội), Tr.
56-87.
2. Belovay GW, Varma DK, Ahmed II (2010) “Cataract surgery in pseudoexfoliation
syndrome”. Curr Opin Ophthalmol, 21, (1), Pp. 25-34.
3. Ercegovic A, Ivana K (2007) “Phacoemulsification through the small pupil”. Acta Clin Croat,
46, Pp. 71-73.
4. Kenawy NB, Jabir M (2003 ) “Phenylephrine 2.5% and 10% in phacoemulsification under
topical anaesthesia: is there an effect on systemic blood pressure?”. Br J Ophthalmol, 87 (4), 505–506.
5. Li J, Liu F, Zhang WW, Zhang JJ (2014) “A self-made disposable iris retractor in small pupil
phacoemulsification”. Int J Ophthalmol, 7, (2), Pp. 288-92.
6. Ma KT, Lee HK, Seong GJ, Kim CY (2008) “Phacoemulsification using iris hooks and
scleral fixation of the intraocular lens in patients with secondary glaucoma associated with lens
subluxation”. Eye (Lond), 22, (9), 1187-90.
7. Symons RC, Walland MJ, Kaufman DV (1997) “A comparative study of the efficacy of 2.5%
phenylephrine and 10% phenylephrine in pre-operative mydriasis for routine cataract surgery”. Eye
(Lond), 11 (Pt 6), 946-8.
8. Vasavada A, Singh R (2000) “Phacoemulsification in eyes with a small pupil”. J Cataract
Refract Surg, 26, (8), Pp. 1210-8.
