183

Các thiết bị hỗ trợ giúp xử trí với dây zinn yếu

Một số thiết bị hỗ trợ bao dùng để nâng đỡ trong và sau phẫu thuật cho túi bao và dây zinn yếu đã được phát triển. Lựa chọn một thiết bị cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có độ nặng yếu/đứt dây zinn, sự nguyên vẹn của bao và bệnh lý dây zinn. Trong một số tình huống, có thể nhiều thiết bị cùng được sử dụng kết hợp với nhau.

  1. Vòng căng bao

          Vòng căng bao (CTR) là một thiết bị hình tròn bằng polymethyl methacrylate được thiết kế để đặt bên trong túi bao, mở rộng vòm bao, chống đỡ khu vực yếu dây zinn và giải tỏa áp lực dây zinn thậm chí xung quanh xích đạo bao. Vòng có thể giúp túi bao bị lệch trở lại trung tâm [24]. Việc mở rộng xích đạo bao giúp ngăn ngừa sa dịch kính thông qua dây zinn bị yếu. Vòng CTR có thể dùng trong phẫu thuật hoặc đặt sau phẫu thuật. Vòng CTR cần một vòng xé bao tròn liên tục và túi bao nguyên vẹn, do đó không nên sử dụng vòng nếu bao trước hoặc bao sau bị rách.

          Một số nghiên cứu báo cáo rằng vòng CTR mang lại hiệu quả trong phẫu thuật đục thủy tinh thể trên những trường hợp có dây zinn yếu [26],[48]. Nó giúp cải thiện cố định IOL và giảm độ lệch của TTT [35]. Ngoài ra vòng CTR được chứng minh giảm biến chứng trong phẫu thuật ĐTTT trên mắt có PXS. Trong một thử nghiệm lâm sàng tiến cứu [12], mắt không sử dụng vòng CTR có tỷ lệ yếu/đứt dây zinn và rách bao cao hơn so với mắt sử dụng CTR. Mắt có đặt CTR cũng đạt được độ ổn định IOL trong bao và thị lực không chỉnh kính tốt hơn. Tuy nhiên, bởi vì bản chất tiến triển của yếu dây zinn ở những mắt PXS, vòng CTR có thể không ngăn ngừa được tình trạng lệch tâm muộn [6]. Các nhà khoa học vẫn chưa thống nhất về chỉ định lâm sàng CTR cho mắt PXS và thời gian đặt CTR trong phẫu thuật [5].

          CTR được khuyến cáo sử dụng trong những trường hợp có bệnh lý dây zinn nhẹ, được định nghĩa là ≤ 4 giờ đồng hồ yếu/đứt dây zinn và/hoặc rung TTT nhẹ [24]. Trong những trường hợp nặng hơn, có thể sử dụng vòng CTR bổ sung chỉ khâu (mCTR) hoặc cung căng bao (CTS). Một số phẫu thuật viên đề xuất sử dụng CTR trong tất cả các trường hợp PXS cho dù có yếu dây zinn hay không để ngăn ngừa lệch tâm tiến triển, co bao và tạo cơ sở để thực hiện thủ thuật khâu củng mạc về sau nếu có. Tuy nhiên, đề xuất này không được ủng hộ vì một báo cáo cho thấy hiện tượng co bao và hẹp bao xảy ra sau khi đặt CTR và CTR cũng không ngăn ngừa được lệch tâm tiến triển ở mắt PXS [6]. Ngoài ra một báo cáo khác còn cho thấy dây zinn và bao có thể bị tổn thương vô căn trong quá trình đặt CTR, và việc tách vỏ nhân gặp khó khăn khi võ nhân bị kẹt dưới vòng CTR [5].

          Vòng CTR có thể được đặt vào bất kỳ thời điểm nào sau khi tạo vòng xé bao tròn liên tục. Mặc dù một số phẫu thuật viên đề xuất đặt sớm ngay sau khi xé bao liên tục, hầu hết các nhà khoa học đều đề xuất đặt sau càng lâu càng tốt nhằm tránh những vấn đề kể trên [5].

          Vòng CTR được khuyến cáo không đặt trong những trường hợp có bệnh lý dây zinn nặng. Trong những trường hợp này, mặc dù đặt CTR giúp sự mở rộng túi bao, nhưng sự ổn định IOL hoặc túi bao và chính tâm của IOL thường không đủ [6]. Vòng CTR và/hoặc CTS có tác dụng hỗ trợ trong suốt quá trình phẫu thuật còn mCTR hoặc CTS giúp ổn định hậu phẫu và chính tâm cho phức hợp túi bao/IOL.

  1. Vòng căng bao bổ sung

          Trong những trường hợp có dây zinn yếu nặng, có thể sử dụng vòng mCTR được thiết kế với lỗ đơn hoặc lỗ kép để cố định chỉ khâu vào củng mạc trong những khu vực yếu dây zinn [16],[17]. Ban đầu các phẫu thuật viên sử dụng chỉ 10-0 polypropylene, nhưng sau đó họ đề xuất sử dụng chỉ khâu có sức căng cao hơn (ví dụ 9-0 polypropylene) hoặc vật liệu chỉ khâu khác chẳng hạn GoreTex hoặc Mersilene [58].

Hình 15. Vòng căng bao. A: vòng CTR; B: vòng Cionni mCTR thiết kế cho cố định củng mạc; C: cung CTS.

(Nguồn: Shingleton BJ, et al (2009) “Pseudoexfoliation and the cataract surgeon: Preoperative, intraoperative, and postoperative issues related to intraocular pressure, cataract, and intraocular lenses”. J Cataract Refract Surg, 35, 1101–1120).

  1. Dụng cụ giãn bao

          Dụng cụ giãn bao hay còn gọi là dụng cụ giãn mống mắt hoặc các dạng cải tiến khác có thể được đặt tạm thời tại cạnh của vòng xé bao tròn liên tục tại nhiều điểm để tạo lực kéo ngược và hỗ trợ phức hợp bao dây zinn yếu mức độ nặng [37].  Chúng có thể rất hiệu quả trong việc giữ vòng xé bao liên tục đúng chỗ trong suốt phẫu thuật phaco nhưng nên được xử lý cẩn thận để tránh rách ngược bao trước.

Hình 16. Dụng cụ giãn mống mắt đặt tại cạnh vòng xé bao liên tục để hỗ trợ túi bao tại khu vực có dây zinn yếu

(Nguồn: Shingleton BJ, et al (2009) “Pseudoexfoliation and the cataract surgeon: Preoperative, intraoperative, and postoperative issues related to intraocular pressure, cataract, and intraocular lenses”. J Cataract Refract Surg, 35, 1101–1120).

  1. Cung căng bao

          Cung CTS được thiết kế để phục vụ như là một thiết bị kéo giãn trong suốt phẫu thuật phaco, cũng như hỗ trợ cố định chỉ khâu củng mạc cho việc đặt và ổn định IOL hậu phẫu [24]. Không giống như vòng CTR hoặc mCTR, cung CTS có thể được sử dụng trong trường hợp có rách bao trước hoặc bao sau, nhưng CTS không được đặt trên chỗ rách. Một lợi điểm của CTS chính là nó hỗ trợ cục bộ cho túi bao và mở rộng xích đạo bao từ đó ngăn sụp bao trong phẫu thuật. Có thể sử dụng 1 hoặc 2 vòng CTS; chúng có thể đặt và lấy đi mà không gây tổn thương trong phẫu thuật, nếu cần thiết. Vòng CTS cũng có thể được sử dụng kèm với vòng CTR nhằm cung cấp sự hỗ trợ cục bộ và theo vòng tròn.

Hình. Đặt vòng CTS trong phẫu thuật phaco trên mắt PXS. A: vòng CTS đặt bên trong túi bao, được hỗ trợ bởi dụng cụ kéo giãn mống mắt ngược. B: Một vòng CTS được khâu cố định, trong khi chỉ khâu được may để cố định vòng CTS thứ hai vào củng mạc

(Nguồn: Shingleton BJ, et al (2009) “Pseudoexfoliation and the cataract surgeon: Preoperative, intraoperative, and postoperative issues related to intraocular pressure, cataract, and intraocular lenses”. J Cataract Refract Surg, 35, 1101–1120).