40

PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC

Glaucoma là một trong những nguyên nhân gây mất thị lực không hồi phục hàng đầu trên thế giới.

Đến năm 2040 số người mắc bệnh Glaucoma được ước tính khoảng 110 triệu người. Phẫu thuật cắt bè củng mạc được phát triển từ năm 1968 là phương pháp điều trị quan trọng bên cạnh sử dụng thuốc và laser. Mục đích của phẫu thuật là tạo ra một kênh dẫn lưu thủy dịch dưới bọng.

Giải phẫu học vùng bè

Vùng bè là một dải lăng trụ tam giác nằm trong chiều sâu của rìa củng giác mạc. Mặt cắt của vùng bè có hình tam giác đỉnh quay về phía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của góc tiền phòng. (hình 1.1)

Vùng bè gồm 3 phần có cấu trúc khác nhau từ trong ra ngoài:

  • Bè màng bồ đào: là lớp trong cùng của mạng lưới bè, được cấu tạo bởi những sợi bè mảnh, hình vòng, có ít thớ đàn hồi, đườnh kính từ 5-12 µm.
  • Bè giác – củng mạc: được tạo thành bởi những lá bè mỏng xếp chồng lên nhau trải ra như hình cánh quạt từ vòng Schwalbe tới cựa củng mạc.
  • Bè cạnh ống Schlemm: dày khoảng 15µm, là lớp ngoài cùng của lưới bè, tiếp giáp với thành trong của ống Schlemm.

Hình 1.1: Giải phẫu học vùng bè.

“ Nguồn: Toris Carol B, 2008 ”

Vùng bè phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bè củng mạc tiến hành tại vùng rìa phẫu thuật. Vùng rìa giải phẫu là vùng tiếp giáp giữa ngoại vi giác mạc và củng mạc. Vùng này ranh giới rõ ràng, kết mạc và bao Tenon hợp lại và dính tại vùng này. Sự chuyển tiếp từ giác mạc sang củng mạc trong lớp sâu không phân biệt rõ, nhưng có một vùng chuyển tiếp rộng khoảng 1mm có màu xám hơi xanh được coi là vùng rìa phẫu thuật. Vùng  xám xanh này là do lớp giác mạc sâu trải rộng ngay dưới phía ngoài bờ của giác mạc ngoại vi (hình 1.2).

Hình 1.2: Giải phẫu vùng bè trong phẫu thuật cắt bè củng mạc.

“ Nguồn: Trope, G. E, 2005”

Phẫu thuật cắt bè củng mạc

Trong vòng khoảng 100 năm qua, các nhà nghiên cứu đã nỗ lực tìm cách hạ nhãn áp trên bệnh nhân glaucoma thông qua các phẫu thuật thiết lập một dòng thủy dịch liên tục chảy từ tiền phòng ra khoang dưới kết mạc (hình 1.3). Năm 1968, kỹ thuật “cắt bè củng mạc” lần đầu tiên mô tả bởi John Cairns được chấp nhận rộng rãi và ưa chuộng nhiều nơi trên thế giới. Về nguyên lý, phẫu thuật này giúp tạo một lỗ dò ở rìa giác – củng mạc ở cùng đồ trên để thủy dịch từ tiền phòng thoát qua củng mạc vào khoang dưới kết mạc và dưới bao Tenon. Khoảng trống được hình thành dưới kết mạc và bao Tenon do dòng thủy dịch chảy qua sẽ tạo thành bọng (hình 1.4). 

Hình 1.3: Cơ chế thoát lưu thủy dịch trong phẫu thuật CBCM.

“ Nguồn: Kierstan Boyd. What is Glaucoma? Symptoms, Causes, Diagnosis, Treatment. American Academy of Ophthalmology website. Published Dec. 04, 2023 

https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-glaucoma

Hình 1.4: Bọng kết mạc sau phẫu thuật cắt bè củng mạc.

Nguồn: Migdal. C, 2005

Chỉ định phẫu thuật

Thông thường, phẫu thuật sẽ được chỉ định khi nhãn áp đích không thể đạt được dù đã sử dụng phối hợp thuốc tối đa. Nhãn áp đích là nhãn áp mà với nhãn áp đó bệnh lý thị thần kinh do glaucoma không tiến triển. Nhãn áp không được kiểm soát với thuốc, hoặc có bất cứ khó khăn trong việc điều trị thuốc lâu dài như chi phí, bất tiện, tác dụng phụ toàn thân và tại mắt…thì can thiệp phẫu thuật nên được xem xét.

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định tuyệt đối. Tuy nhiên phẫu thuật cắt bè củng mạc nên cân nhắc ở những bệnh nhân có bệnh nội khoa. Bệnh nhân cần có tình trạng nội khoa ổn định chịu đựng được cuộc phẫu thuật. Nên thận trọng ở những bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng đông vì chảy máu làm gia tăng biến chứng. Nếu có sẹo kết mạc lớn cản trở việc thực hiện tạo vạt kết mạc thì phẫu thuật cắt bè củng mạc cũng nên cân nhắc.

Tài liệu tham khảo

  • Kierstan Boyd. What is Glaucoma? Symptoms, Causes, Diagnosis, Treatment. American Academy of Ophthalmology website. Published Dec. 04, 2023. https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-glaucoma
  • Ressiniotis, T., Khaw, P.T. (2016). Procedural Treatments: Trabeculectomy. In: Giaconi, J., Law, S., Nouri-Mahdavi, K., Coleman, A., Caprioli, J. (Eds) Pearls of Glaucoma Management. (pp. 319-329); Springer, Berlin, Heidelberg. 
  • Salmon, John F. Glaucoma. (Ed) Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. Elsevier, (pp. 345-423). 2020.
  • Tham, Y. C., Li, X., Wong, T. Y., Quigley, H. A., Aung, T., & Cheng, C. Y. (2014). Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis.Ophthalmology121(11), 2081-2090.
  • Toris B Carol B. (2008). Aqueous Humor Dynamics I: Measurement Methods and Animal Studies. In Mortimer M. Civan (Eds). The Eye’s Aqueous Humor: chapter 7. Elsevier.
  • Trope G. E. (2005). Overview: An Approach to the Diagnosis of Early Postoperative Complications. In G. E. Trope (Ed.), Glaucoma surgery (pp. 139-145). Taylor & Francis Group, LLC.