347

Sổ tay hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường

BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Việc điều trị võng mạc tiểu đường hiện nay tùy thuộc vào phân loại bệnh và mức độ của nó. Hiện nay phân loại của nghiên cứu ETDRS vẫn được áp dụng phổ biến nhất trên thế giới.

ETDRS phân VMTĐ thành hai dạng bệnh, hai dạng bệnh này được điều trị tương đối độc lập nhau:

  1. Bệnh lý mạch máu võng mạc do ĐTĐ
  2. Bệnh lý hoàng điểm do ĐTĐ

 

  1. BỆNH LÝ MẠCH MÁU VÕNG MẠC DO ĐTĐ

Trong hầu hết các trường hợp, bệnh lý mạch máu VM do ĐTĐ có thể được phân loại bằng khám lâm sàng. Chụp mạch huỳnh quang chỉ cần thiết trong một số trường hợp nhất định.

NPDR (VMTĐ KHÔNG TĂNG SINH)

Không có VMTĐ

Tái khám sau 12 tháng

Rất nhẹ

Tái khám sau 12 tháng

Chỉ có vi phình mạch

Nhẹ

Tái khám sau 6-12 tháng tùy vào mức độ bệnh, các yếu tố toàn thân, điều kiện của bệnh nhân

Không có IRMA or hoặc thắt nút tĩnh mạch đáng kể

Vừa

Tái khám sau 6 tháng

 

   

Xuất huyết VM nhiều (Nhiều hơn 20 đám xuất huyết vừa và lớn trên 1 góc tư VM) trong 1 đến 3 góc tư / IRMA nhẹ

 

   

Thắt nút tĩnh mạch dưới 1 góc tư VM

 

   

Thường có kèm xuất tiết dạng bông

Nặng

Tái khám sau 4 tháng

Luật 4-2-1, có 1 hoặc nhiều hơn các yếu tố sau

 

   

XH VM nặng trong cả 4 góc tư

 

   

Thắt nút tĩnh mạch nặng trong 2 góc tư trở lên

 

   

IRMA trong 1 góc tư trở lên

Rất nặng

Tái khám sau 2-3 tháng

Có 2 yếu tố của luật 4-2-1 trở lên

PDR ( VMTĐ TĂNG SINH)

Nhẹ- vừa

Có thể điều trị như trường hợp PDR nguy cơ cao với laser nếu bệnh nhân không có điều kiện tái khám nhiều, có nhiều bệnh toàn thân…

Nếu không điều trị, có thể tái khám sau 2 tháng

Tân mạch gai (NVD) or tân mạch nơi khác (NVE), nhưng chưa đủ để xếp vào nhóm nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Điều trị càng sớm càng tốt với Laser quang đông toàn bộ võng mạc (PRP)

– Thường chia làm 4 lần bắn cách nhau 1 tuần với Laser đơn điểm hoặc 2 lần bắn cách nhau 1 tuần với Laser đa điểm.

– Theo dõi sau 4-6 tuần và có thể bắn bổ sung nếu cần

 

Gần đây, anti VEGF chích nội nhãn điều trị VMTĐ tăng sinh cũng đã được đề cập đến ( Protocol S của DRCR.net, CLARITY) và cho một số kết quả khả quan. Việc điều trị này có thể giúp bảo tồn được võng mạc chu biên và thị trường tương ứng. Tuy nhiên, nó tốn kém hơn so với laser ( phải chích nhiều lần) và đòi hỏi theo dõi trong thời gian dài. Hiện nay, một số bác sĩ điều trị kết hợp cả hai phương pháp với kết quả tốt thay vì điều trị đơn độc bằng Laser hay chích anti VEGF

 

   

NVD trên 1/3 đk gai

 

   

Bất cứ NVD nào kèm theo XH PLT hoặc XH trước VM

 

   

NVE trên 1/2 đk gai kèm theo XH PLT hoặc XH trước VM

     

ADVANCED DIABETIC EYE DISEASE ( BỆNH LÝ MẮT DO ĐTĐ NẶNG)

1. Xuất huyết PLT hoặc tước VM

Chỉ định cắt dịch kính khi:

1    XHPLT dai dẳng không cho phép laser quang đông.

–          Nếu không có NVI, có thể PT nếu XH không tan sau 3 tháng hoặc PT ngay nếu XHPLT nặng ở cả hai mắt

–          Có thể chích anti VEGF hỗ trợ cho bước trên

2    BVM co kéo tiến triển đe dọa hoàng điểm  

3    BVM co kéo kết hợp với lỗ rách VM 

4    XH trước VM tại hoàng điểm

–          Nếu nặng, có thể cắt DK

–          Một số trường hợp nhẹ có thể dùng YAG laser hyaloidotomy

2. BVM co kéo

3. Tách lớp VM do co kéo

4. Tân mạch mống

   

 

 

  1. BỆNH LÝ HOÀNG ĐIỂM DO ĐTĐ

Bệnh lý hoàng điểm do ĐTĐ có thể được chia thành:

Thể thiếu máu: được chẩn đoán bằng chụp mạch huỳnh quang. Thể này có tiên lượng xấu và không có phương pháp điều trị nào thực sự hiệu quả.

Thể phù:

     Hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất của phù hoàng điểm do đái tháo đường (DME) vẫn là chích anti VEGF (Lucentis, Avastin, Eylea), những trường hợp phù dai dẳng có thể kết hợp thêm chích steroid nội nhãn ( Triamcinolone Acetonide, Ozurdex) và/ hoặc laser quang đông hoàng điểm.

Cụ thể:

  1. DME chưa ảnh hường đến hố trung tâm, có thể điều trị bằng laser lưới/ focal nhằm duy trì thị lực ( Guideline của ETDRS)
  2. Những trường hợp DME trung tâm hoặc đe dọa hố trung tâm. Nếu thị lực cao trên 8/10 có thể xem xét theo dõi để ổn định nội khoa. Nếu thị lực dưới 8/10, điều trị với anti VEGF (Lucentis, Avastin, Eylea).

– Bệnh nhân được chích 6 mũi anti VEGF đầu tiên cách nhau 4 tuần. Sau đó, dựa vào thị lực và giải phẫu (OCT), bác sĩ có thể quyết định chích tiếp hoặc không. Các mũi duy trì thường cách nhau mỗi 4 tuần với Lucentis và Avastin và 8 tuần với Eylea (Nghiên cứu RISE và RIDE, VIVID và VISTA).

  1. Laser lưới/ focal vẫn có vai trò hỗ trợ trong một số trường hợp (RISE và RIDE, protocol I- DRCR.net).
  2. Ozurdex có thể được dụng đầu tay trong những trường hợp DME bị chống chỉ định sử dụng anti- VEGF (Tiền căn đột quỵ…), những mắt đã đặt IOL trên bệnh nhân không có khả năng đi chích thuốc hàng tháng hoặc trên những mắt đã cắt dịch kính. Ozurdex cũng có thể được sử dụng trong những trường hợp DME dai dằng, ít đáp ứng với anti-VEGF.
  3. Những trường hợp DME kèm có kéo pha lê thể- võng mạc ( VMT), có thể kết hợp phẫu thuật cắt dịch kính, bóc màng co kéo

Duyệt tiêm thuốc được thực hiện vào lúc:

  • Bắt đầu (cho 6 liều tải)
  • Duy trì (cho 3 mũi tiếp theo)
  • Tái phát (cho 3 mũi tiếp theo)